A Scored Patient-Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA) define um padrão para a avaliação nutricional e consiste na avaliação interdisciplinar preeminente do doente (peso, ingestão alimentar, sintomas, capacidade funcional, estádio da doença, stress metabólico e exame físico nutricional) em oncologia e noutras condições catabólicas.
A Scored PG-SGA inclui as quatro componentes históricas gerados pelo doente (Peso, Ingestão alimentar, Sintomas, e Atividades e Capacidade funcional), a parte relativa ao profissional (Diagnóstico, Idade, Stress Metabólico e Exame Físico), a Avaliação Global, (A = bem nutrido, B = moderadamente desnutrido ou em risco de desnutrição, C = gravemente desnutrido), a pontuação numérica total, e as recomendações de triagem nutricional. A Scored PG-SGA permite ainda a triagem de intervenções nutricionais específicas e fornece um conjunto de dados relativos aos resultados.
Gerada pelo Doente (PG-SGA Short Form©)
As primeiras quatro caixas da PG-SGA (Peso, Ingestão alimentar, Sintomas e Atividades e Capacidade funcional; correspondendo aos ecrãs Doente, Peso, Ingestão Alimentar e Sintomas e Atividades na ferramenta da web Pt-Global©) foram concebidos para serem usados pelo doente de forma independente. Os aspetos gerados pelo doente são também chamados PG-SGA Short Form© (SF) ou PG-SGA resumida. Este aspeto de preenchimento pelo doente foi escolhido por duas razões: 1) Utilização Apropriada do Tempo Limitado do Profissional e 2) Envolvimento do Doente – identificação e domínio, uma vez que o envolvimento do doente permite chegar ao cerne do problema. Poderão, naturalmente, existir situações em que isto seja momentaneamente impossível, como por exemplo em casos de défice visual grave, incapacidade para ler, ou indisponibilidade da língua relevante do doente. De toda a forma, a não existirem estes impedimentos, é sempre preferível que seja o doente a preencher a PG-SGA, particularmente no contexto da sua alimentação/ingestão, dos seus sintomas (acerca dos quais poderá não contar à família, ao enfermeiro ou ao médico, mas os quais têm impacto na capacidade de comer e absorver macro- e micronutrientes adequados), e capacidade funcional.
Na Caixa 1 (Peso) e na Caixa 3 (Sintomas) as pontuações são somadas, enquanto que as pontuações da Caixa 2 (Ingestão Alimentar) e Caixa 4 (Atividade e Função) não o são. Nestas caixas deve ser usada a pontuação mais alta.
Componente profissional
As restantes partes da PG-SGA (Ecrãs dedicados ao Profissional na ferramenta da web Pt-Global©) devem ser preenchidas pelo profissional de saúde (médico, enfermeiro ou nutricionista). Num estudo piloto levado a cabo no Fox Chase Cancer Center, a parte dedicada ao profissional acrescentou menos de 1 minuto ao processo global de avaliação do doente. A doença e os seus estádios são do conhecimento do clínico que executa a avaliação. Os componentes do stress metabólico podem incluir sepsia, febre neutropénica, febre de origem tumoral, modificador de resposta biológica de terapia (ex.: interferon), ou uso de corticosteroides.
As componentes físicas incluem perda de gordura subcutânea (por ex.: região dos tricípedes e linha axilar média ao nível das costelas inferiores), perda de massa muscular (por ex.: áreas temporais, deltoides e quadricípedes, com perda de massa e tónus à apalpação), e edema (por ex.: tornozelo ou sacro) ou ascite.
Anabólico vs. catabólico
Ao utilizar a PG-SGA© ou a ferramenta da web Pt-Global©, é importante pensar no doente em termos do seu estado anabólico ou catabólico. O aumento de tecido muscular e de peso não relativo a edema tende a representar anabolismo (balanço nitrogenado positivo), enquanto que o decréscimo de tecido muscular e de peso não relativo a edema poderá representar catabolismo num doente.
A informação relativa ao peso é abordada em contínuo – alteração em 6 meses (crónica), 1 mês (intermédia), e das duas últimas semanas (aguda). A título de exemplo, se o peso do doente for de 100 lbs ou 100 kg há 6 meses e diminuir ou aumentar em 10% (por ex. de 100 lbs/kg para 90 lbs/kg ou 110 lbs/kg, respetivamente), o peso mais recente permite saber o que está a acontecer ao doente mais recentemente em termos metabólicos numa situação intermédia. Se o peso diminui, isso poderá estar relacionado com o tratamento ou com um baixo controlo dos sintomas. Se aumenta, tal poderá estar relacionado com a excelente intervenção por parte do profissional, o qual consegue parar a doença ou tratamento anteriores que se encontravam descontrolados e causavam a diminuição de peso.
As duas semanas anteriores servem de manómetro acerca do que está a acontecer ao doente do ponto de vista metabólico ou fisiológico. É usado o peso de há um mês, se disponível, porque este representa a situação crónica intermédia para a qual existem dados relativos às implicações prognósticas.
Exame físico
A execução do exame físico não é obrigatória, mas é importante. A pontuação da PG-SGA e o algoritmo que apoia a ferramenta da web Pt-Global© baseia-se na preponderância (geralmente 80-90%) da pontuação total da PG-SGA, baseando-se nos aspetos gerados pelo doente (por ex.: Caixas 1-4 da PG-SGA© original e a componente da ferramenta da web Pt-Global© relativa ao doente (Doente, Peso, Ingestão Alimentar, Sintomas e Atividade). Os aspetos gerados pelo doente são também chamados PG-SGA Short Form© (SF) ou PG-SGA resumida.
Importa referir que a pontuação total do exame físico é de 3 pontos – razão pela qual mesmo que não exista a certeza relativamente a se o défice é moderado vs. grave ou ligeiro vs. moderado, a diferença seria de 1 ponto. Muitos consideram que isto diminui alguma da intimidação sentida ao fazer um exame físico. Os outros aspetos das componentes do profissional da PG-SGA©/ferramenta da web Pt-Global© são a presença de febre, duração da febre e uso de corticosteroides. Cada uma destas variáveis pode ter um efeito significativo agudo ou crónico na massa muscular e função do doente.e or chronic effect on muscle mass and patient function.
Estas variáveis devem ser tidas em consideração na avaliação do doente, mesmo que utilizem apenas a PG-SGA Short Form© (Caixas 1-4). Por exemplo, se o doente tem uma pontuação de 7 pontos, mas se se encontra a tomar corticosteroides, ou apresenta febre, isso deverá levar o profissional a abordar a intervenção baseando-se numa pontuação mais alta do que a obtida através dos dados resultantes das Caixas 1-4 da PG-SGA©.
Reflexões adicionais no âmbito do exame físico
A apreciação das componentes do exame físico pode fornecer reflexões adicionais. A título de exemplo, a distribuição da perda de massa muscular pode ser importante. Se o doente passa a maior parte do seu tempo na cama ou numa cadeira, a perda muscular observada abaixo da cintura pode resultar de uma combinação de atrofia por falta de exercício e má nutrição, enquanto que aquela acima da cintura tende a estar mais proeminentemente relacionada com a desnutrição.
Para além disso, e embora não seja especificamente parte da PG-SGA©, quando se está a examinar o doente existem marcadores relacionados com deficiências nutricionais específicas que também podem ser contemplados, como por exemplo dermatite escamosa por deficiência de zinco (e má cicatrização das feridas) nos doentes com alto volume de perdas crónicas de volume gastrointestinal ou dermatites escamosas por deficiência de ácidos gordos essenciais em doentes cujo profissional de saúde falhou de forma crónica ao não incluir lípidos na sua nutrição parentérica.
Pontuação numérica da PG-SGA
A PG-SGA© foi originalmente desenvolvida como uma avaliação continua e não categórica, enquanto que originalmente a SGA foi considerada uma avaliação categórica (A = bem nutrido, B = moderadamente desnutrido ou em risco de desnutrição e C = gravemente desnutrido). A pontuação da PG-SGA baseia-se em todos os dados introduzidos, desde o Peso até ao exame físico (todos os ecrãs desde o Doente e até aos ecrãs do Profissional, inclusive, na ferramenta da web Pt-Global©).
A pontuação numérica da PG-SGA fornece linhas de orientação mais claras aos profissionais, até ao nível de terapia médica e nutricional necessária num determinado caso, enquanto que as classificações A, B, ou C fornecem uma imagem global do estado atual do doente.
Como é que a pontuação numérica da PG-SGA se relaciona com a pontuação categórica da PG-SGA
Embora a pontuação numérica da PG-SGA e a classificação categórica da PG-SGA estejam relacionadas, elas constituem sistemas de triagem independentes. De uma forma geral, as pontuações somadas mais altas no exame inicial correlacionam-se com casos de desnutrição grave. Um exemplo de uma pontuação numérica que não se correlaciona com uma classificação de desnutrição grave ou mesmo moderada é a do doente que é visto pela primeira vez e recebe uma pontuação numérica de 15 e tem uma classificação global subjetiva de C (desnutrição grave). O mesmo doente subsequentemente recebe a terapia médica nutricional apropriada e a intervenção farmacológica para lidar com os sintomas de impacto nutricional. Após seguimento subsequente, considera-se o doente como estando anabólico (aumento do peso não relativo a líquidos com melhoria de ingestão alimentar, melhoria na gestão dos sintomas, etc.), que representa a Categoria A da PG-SGA, embora o exame físico sugira depleção moderada a grave.